날짜 ★

2013년 _____월 ____일 요일

아동이름 ★

학교 ★

______________ 초등학교 ______ 학년 ____ 반

현재주소 ★

서울특별시 ______________구________________동

나머지 주소 _______________________________________

성별

★

□ 남자 □ 여자

기본정보 ★

키:

몸무게:

생년 월 ★

__________년_____월

1. 댁의 자녀가 태어나서 지금까지 “습진”(‘태열’ 또는 ‘아토피피부염’이라고도 함)이라고 진단 받은 적이 있었습니까? □예 □아니오

2. 댁의 자녀가 지난 12개월 동안 “습진”(‘태열’ 또는 ‘아토피피부염’이라고도 함)으로 치료를 받은 적이 있었습니까? □예 □아니오

3. 댁의 자녀가 태어나서 지금까지 “식품 알레르기”가 있다고 진단 받은 적이 있습니까?

□예 (음식의 종류는 ________________________) □아니오

4. 댁의 자녀가 지난 12개월 동안 “식품 알레르기”로 치료받은 적이 있습니까?

□예 (음식의 종류는 ________________________) □아니오

5. 댁의 자녀는 잠잘 때 특별한 버릇 (예, 가려움으로 긁기)이 있습니까?

□예 (______________________________________) □아니오

6. 댁의 자녀를 위해 캠프 기간 동안 주의를 기울여야 되는 사항을 말씀해주세요.

(예; 주위가 산만함, 친구들과 잘 다툼, 눈물이 많아요. 등)

(___________________________________________________________________________________)

아동과의 관계 ★

□ 부 □ 모 □ 조부모 □ 친척 □ 기타_____________

보호자 성함 ★

(서명 또는 인)

보호자 연락처 ★

전화 1) - - 전화 2) - -

② e-메일: @

캠프에 함께 참가하는 보호자 성함 ★

관계